一、概   述

糖尿病是一组有遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征，因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应及时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。近年来糖尿病患者逐渐增多，且因糖尿病不仅血糖升高，而且伴血脂代谢紊乱等，糖尿病并发心血管疾病比正常人高3～5倍，影响生活质量、工作质量甚至危及人的生命。

糖尿病目前已经成为继心脑血管疾病和癌症之后威胁人类的“第三号杀手”。糖尿病是一个古老的疾病，但是现在发展非常迅速。近年来世界各国糖尿病的发病率均在上升，据国际糖尿病研究所（IDI）最新报告，2003年全世界已明确诊断的糖尿病人约有1.94亿，到2025年将达3.33亿。其中发展中国家的糖尿病发病率增长的速度大大超过了发达国家（45%）。据推测21世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行。1991年世界卫生组织和国际糖尿病联盟共同发起定于每年的11月14日为“世界糖尿病日”，其宗旨是要引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。

中国人口基数大，中国人是糖尿病的“易感人群”，因为中国人肥胖多属于枣核型的“中心性肥胖”，体重指数达到24就易发生糖尿病。糖尿病正在处于暴发性流行，中国已与印度和美国“齐名”成为糖尿病大国。为此，如何预防糖尿病的发生与发展是摆在我们面前刻不容缓的重大课题。

去年1月我国启动了“治未病健康工程”。让广大人民群众重视疾病的预防和保健，要防患于未然。我们作为医师，一定要在糖尿病防治过程中树立和体现“治未病”的思想理念，即“未病先防，已病早治，既病防变”。

21世纪的医学发展战略重点，是实施前移战略和下移战略，落实模式转变和系统整合。前移战略：一是思想观念前移，即以疾病为主导走向以健康为向导。二是经费投入前移，即有超前的保健投入意识。

古人“上工不治已病治未病”的治未病原则推而广之就是一种防患于未然的思想，强调监测、预测、预警、预防，体现在我国医学发展战略上，就是关口前移。当然，“治未病”也就是治其未生、治其未成，治其未发。

二、糖尿病并发症的现状

中医“既病防变”的思想就是降低糖尿病并发症的致残率和致死率。众所周知，糖尿病本身并不可怕，可怕的是糖尿病并发症，糖尿病所有的危害，几乎都来自它的并发症，可见预防糖尿病的并发症有多么的重要。

根据糖尿病发病的缓急以及个体病理上的差异，糖尿病并发症可分为急性和慢性两大类。急性并发症来势凶猛危及病人的生命，治疗好了可以侥幸过关，基本上不留痕迹。然而慢性并发症则较为隐蔽，可以在不知不觉中发生，早期尚可逆转，晚期则必受其害。在胰岛素问世之前，许多糖尿病病人无助、无奈地死于糖尿病急、慢性并发症。

糖尿病慢性并发症包括血管并发症和神经并发症两大部分。血管并发症又可分为大血管并发症和微血管并发症两类。大血管并发症主要指脑血管、心血管和下肢血管并发症，微血管并发症则主要是指糖尿病眼底病变和肾脏病变。而神经并发症则包括感觉神经、运动神经和自主神经等等。糖尿病慢性并发症的危害，往往是在静悄悄中发生，有的2型糖尿病慢性并发症甚至可发生于糖尿病被诊断之前。

为了预防和治疗糖尿病及其慢性并发症，世界各国均开展了大量的调查研究，并获得了非常有价值的糖尿病慢性并发症的第一手资料。在21世纪的第一年，中国医学会糖尿病分会在全国除了西藏、台湾、香港和澳门四个地区外的30个省、市、自治区，组织了第一次全国性糖尿病慢性并发症的调查，这项调查涉及了过去10年中住院的两万多位糖尿病人，是我国关于糖尿病慢性并发症状况的第一份较为完整的资料。其结果非常令人吃惊。

调查发现，我国住院病人糖尿病慢性并发症状况如下：高血压31.9%，比非糖尿病高3倍；脑血管并发症12.2%，比非糖尿病高10倍；心血管并发症15.9%，比非糖尿病高24倍；下肢血管并发症5.0%，其中截肢0.4%；眼部并发症34.3%，比非糖尿病高2倍；肾脏并发症33.6%，其中尿毒症1.2%；此外还有神经并发症60.3%。结果表明至少并发有一种疾病的患者高达73.2%！这项调研报告告诉人们，我国糖尿病慢性并发症的发生率已经很高，有些并发症已经达到或超过西方国家的水平。

糖尿病不可不防，不可不治；糖尿病并发症更是非防不可，非治不可。这是千真万确的真理！

总体来说，防止糖尿病及其并发症有3条防线：第一、预防糖尿病；第二、治疗糖尿病预防并发症；第三、治疗糖尿病及其并发症。控制好糖尿病及其并发症，尽可能地把糖尿病带给人类的灾难降到最低最低。

三、中西医对糖尿病并发症诊治的认识

1、糖尿病并发心血管病：

糖尿病患者的机体长期处于高血糖状态，多个系统的组织和器官会发生病理变化。糖尿病患者往往还伴有脂质代谢的紊乱，受损的动脉更容易受到脂质的沉积而发生粥样硬化。后者如累及冠状动脉，就会出现心肌缺血缺氧，引起冠心病。糖尿病患者血液易呈高凝状态而形成血栓，如堵塞冠状动脉，就会引起心肌梗死。另外，心肌长期缺血缺氧也会导致心肌组织变性、心肌收缩无力，支配心脏的自律神经功能钝化、丧失，患者就会出现心力衰竭或心律失常。

临床表现：

一般早期表现为微血管和自律神经病变，后期交感神经也受累，心脏几乎完全失去神经支配，患者心率因此相对固定。当患者心脏在运动等情况下需要消耗更多的氧时，过慢的心率将不能满足此需要，而导致心肌缺血缺氧。患者从坐位或卧位突然起立起时，会出现头晕、心悸、视力模糊等症状，有时往往被误认为是低血糖。

糖尿病性心脏病与非糖尿病性心脏病的区别：糖尿病患者所患冠心病与一般人所患的冠心病相比病变范围更广泛、程度更严重，但临床上患者的心绞痛症状反而并不明显，甚至30%以上的患者发生了心肌梗死后仍未出现胸痛，仅表现为恶心呕吐、心力衰竭或心律失常，甚至仅表现为乏力等，极易漏诊、误诊，导致非常严重的后果。一旦发生心肌梗死，比非糖尿病患者梗死面积更大，透壁性梗死更多，容易出现室壁瘤、心源性休克、恶性心律失常和心力衰竭，病死率也较高，特别是妇女和65岁以下的患者尤为明显。若患者在心肌梗死后存活，再次发生心肌梗死的可能性为非糖尿病患者的2倍。

中医辨证：

中医学认为，T2DM大血管病变根据病机属于中医“痰浊血瘀”的范畴。因痰致瘀，痰瘀互结，沉积血脉是DM大血管病变的基本病理特征。T2DM大血管病变是本虚标实的病证，本虚为阴虚、气阴两虚和阴阳两虚，标实为痰瘀互结。“痰”是体内不能正常运化的精微津液停留聚积而成，痰浊是水液代谢障碍形成的病理产物。瘀是由于阴虚燥热，日久病势缠绵，渐而阴损及阳，阳气虚衰，阳虚寒凝；血液运行障碍而致。这种病理状态持续发展，血借痰凝，凝血为瘀，痰瘀互结，着于血脉，血脉因痰瘀结块使脉管本身受损，造成局部气血运行和温煦受阻，日久胶结不解，凝之愈坚，这种痰浊瘀血相凝之结块即使AS斑块。因此，中医认为痰瘀互结是T2DM大血管病变的基本证侯。

对于痰瘀互结证的研究，目前认为属于痰瘀互结证可引起很多疾病，高血压病、冠心病、脂肪肝、高血脂症、糖尿病并发症等疾病。无论这些疾病的症状和病因病理有何不同，在发生、发展的过程中都有不同程度的痰瘀互结。在生理条件下，津液与血在“气化”作用下可相互资生转化。故在病理条件，气化失常，痰饮和瘀血亦能相互影响，终致痰瘀互结。若气不化津，则津液停聚，凝结而形成痰饮。痰饮既成，碍气阻络，可影响血液正常运行，致使血行滞缓而停蓄，日久为瘀。痰瘀互结致病的共同特点是，病种广泛，病情较重，病程常绵。所以说痰瘀互结是T2DM大血管病变中医“证”的物质基础。

T2DM根据糖尿病专业委员会的诊断疗效标准将糖尿病分为阴虚燥热、气阴两虚和阴阳两虚三型辩证。阴虚热盛是糖尿病早期的常见证型，见于糖尿病的早期阶段；气阴两虚大多由阴虚热盛型转变而来；阴阳两虚多见于糖尿病的并发症中后期。此型患者病程长，并发症多，病情复杂，病变部位可累及五脏六腑，其中以心、肝、脾、肾为主，但关键在肾。其病机为糖尿病日久，阴损及阳，脏腑功能严重受损，气机升降失常，血液运行受阻，水液代谢障碍而致阴阳俱虚，湿浊瘀血内阻。

2、糖尿病性周围神经病变

临床表现：

早期肢体感觉异常，上肢可累及正中神经、挠神经、尺神经，下肢场可累及股神经、坐骨神经、腓神经及股外侧皮神经等任何周围神经，下肢多见。随着病情加剧，有麻木不适、感觉减退、蚁行感、虫爬感、发热、烧灼，疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛。晚期累及运动神经、肌张力下降，以致肌萎缩和瘫痪，血管舒缩障碍，出现皮肤苍白、青紫、脱毛等，发病率可达60%--90%，甚至100%。严重者，可致溃疡、坏疽，甚至需截肢。

糖尿病性神经病变不但使患者残疾率、死亡率大大提高，而且给治疗、护理带来很大的困难，因此，一定要引起重视。除了以上症状，眼睑下垂、斜视、腰腿痛、胃肠麻痹、肌肉发生萎缩、收缩无力、无法自主站起、下肢及足部剧烈的表浅疼痛等都是糖尿病性神经病变的表现。

对于慢性感觉减退的患者，感觉神经对外界冷热的刺激减退，甚至消失，自己受伤却毫不知晓。还有一种病情复杂、凶险的自主神经病变，发生病变时可累及全身各系统的器官，治疗时十分困难。

发生神经病变的患者，平时动作要缓慢，不要猛然站立，睡觉时抬高头位，起床时应缓慢的从卧位改为坐位，然后再站起。患者应及时到医院还要进行相应胰岛素强化治疗。

3、糖尿病并发下肢动脉闭塞症

临床表现：

发现下肢无力，腿抽筋，疼痛和沉重感这些看似腿脚的毛病，不能只想到补钙，应该考虑到PAD（糖尿病下肢动脉闭塞症）的可能。行走的时候腿部肌肉疼痛是下肢动脉病变最早和最常见的临床表现，此外还会出现下肢感觉异常，发冷，肌肉酸麻，疼痛，行走时加重，或间歇性跛行，即一般步行100-200米后，因下肢疼痛而无法继续行走，但少许休息后疼痛自行消失。PAD更常见于男性和老年人。糖尿病患者尤其是病程超过5年以上的、吸烟者、由高血压、血脂紊乱的男性，往往合并PAD，当这些危险因素并存于同一患者时，急剧增加了PAD的危险。虽然这种病变临床上不像心脏动脉，脑动脉狭窄闭塞凶险，但后果也同样很严重。轻者影响生活质量，重者造成足溃疡、坏疽、肢端发黑，甚至截肢。如果临床上能及时发现PAD，予以科学合理的干预治疗，则可以避免患者病情恶化，降低截肢率。

中医辨证：

临床症状主要为麻或痛，或麻痛并见，而其病变部位在于四肢之骨节、经筋、皮部，属于中医的“萎症”、“痹证”、“筋痹”、“皮痹”范围，糖尿病周围神经病变，也称之“消渴痿痹”。

消渴痿痹，以消渴为本，痿痹为标。消渴之为病，多有素体阴虚、饮食不节，复因情志失调、劳欲过度而致，先是气阴不足，燥热烁津，其病既久，阴阳更伤，运化失宜，气机不畅，痰湿结聚，瘀血阻滞，蕴成虚实错杂之候，之后则变证从生。

其病机：脾虚，四肢受水谷之精微少，气血阴津亏乏，营血涩滞，肌肤络脉失养，而痰浊瘀血积留，风邪伏潜，经脉不通，遂生痿痹。痰郁气结，瘀血阻滞，脉络不通，故见四肢疼痛；经脉阻滞，营卫失和，气血不济，筋脉肌肤失养，故见四肢麻木，甚则肌肉萎缩，肢体废用；风淫四末，与痰浊交侵，故见麻木蚁行，手足如裹。

四、糖尿病并发症中医遣方用药思路及体会

1、论治原则

糖尿病可缘于多脏腑病变，故具体辨证论治亦较复杂。在临床上，古今许多医家采用三消分证。对于三消之间的关系，认为上轻、中重、下危，上中不甚，则不传于下。故下消为上中消得传变结果，由于三消症状互见为多，且有密切的内在联系，很实难截然划分。本病常因多尿而耗伤津液，津液耗伤则多饮、多食、所谓的上消，中消之证则随之而起。由于水谷精微下泄，不能濡养机体，虽多食、多饮、而肌体却日渐消瘦，五脏焦枯。由此可见，三消的临床表现虽有所差异，但其基本病机则相同，故无须截然以三消分证。

目前许多糖尿病患者并没有口渴、多食、尿频及消瘦的三多一少的症状，但是综合辨证将燥热和燥热伤阴所致的肺胃燥热，肠燥津枯，肝肾阴虚等病变列为糖尿病的本证，而将消渴日久不愈，病情发展加重所出现的痈疽、眼疾、泄泻、水肿、肢麻等病变，归为并发症。

糖尿病病人初期的病机特点以阴虚为主，但是尚未化热，中期的患者继而阴虚化热；晚期的患者容易出现各种并发症，出现气血逆流，肌肤充血，经脉瘀阻，逐渐出现皮、脉、筋骨、五脏、六腑、奇恒之腑的急慢性病变；最后出现气血逆乱，血脉不行。气血不行，气血阴阳俱伤，痰湿瘀郁互结。所以滋阴的药物贯穿整个治疗的始终，出现热象以后开始在滋阴的基础上加用清热的药物，在中期及早加用活血化瘀也特别重要，如果出现气血阴阳俱伤时则以气血阴阳俱补为主，辅以其他。

2、标本兼治

早期糖尿病以阴虚为本，燥热为标。阴虚可以内生燥热，燥热易伤阴津，二者常互为因果。而临床上阴虚和燥热之表现各有侧重，常因糖尿病程长短及病情轻重而不同。一般以燥热为主，治疗重在清肺、胃之热，兼以滋阴；病程较长者以阴虚与燥热互见，治以滋阴清热；病久则迁延伤阴，以阴虚为主，故治疗重在补肾阴，重者阴损及阳而导致阴阳俱虚，治以补肾，温阳滋阴。最后多阴竭阳亡。因此在治疗上除了运用清热生津。益气养阴的基本治则外。还要应针对具体病情，及时合理地选用清热泻火、健脾益气、滋补肾气、补肾涩精、活血化瘀等治法，调整机体之阴阳气血，以期病情好转。

3、攻补兼施

糖尿病的基本病机特点是本虚标实、而且虚实互为因果关系，既可因虚致实，也可因实致虚，所以在临床上基本治则为攻补兼施。无论是本病，还是其并发症，可以说瘀血、痰湿贯穿始终。初期阴虚燥热，耗津灼液，血涩而滞行，每每形成“瘀血”，瘀血又可致渴。古人曰：“瘀血发渴者，水津之生其根于肾……有瘀血者，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，是以发渴。”瘀血是糖尿病最重要的病理产物，同时又可成为其并发症的重要病因，并且瘀血阻滞易诱发痈疡肿毒，故在临床治疗时常攻补兼施，既补其本虚，又攻其邪实。常在益气养阴、滋补肾阴、温阳滋阴法之同时，配合运用活血化瘀、清热解毒之法。

4、综合治疗

糖尿病的特点容易发生并发症，病情迁延日久，瘀血、痰湿等实邪丛生。病情变化复杂、涉及多脏腑病变性的疾病，常合并有心脑、周围神经病、痈疽、肾病、眼疾等疾病，治疗上多采用综合疗法，一般病情轻时采用中药治疗时，如果血糖控制不理想还需配合西药治疗。同时需配合饮食疗法、运动疗法、心理疗法等共同发挥其作用，有并发症时还可配合针灸、按摩、气功等治疗。

5、遣方的体会

 ①糖尿病病人临床表现多有心脾两虚或心肾两虚，如心悸健忘，少寐多梦，面色萎黄，少食倦怠，腹胀便溏，气短神怯，舌质淡，苔薄白，脉濡细或细弱。或心悸健忘，耳鸣头晕，遗精盗汗，咽干潮热，夜尿频多。舌红少苔或光红，脉细数。治则选用补益心脾的归脾汤加减或补心丹、交泰丸加减。

②临床上表现面色晄白，神疲乏力，腰腿酸软，小便频数，余沥不尽，面目浮肿，或五更泄泻，阳痿遗精，宫寒不孕。脾肾两虚兼湿阻瘀血，治以健脾益肾兼通络，选用四君子汤合四神丸加味；或选用温补脾肾的理中汤、七味白术散、黄芪六一汤等。

③临床上形寒肢冷，心悸怔忡，胸闷气短，身倦欲寐，唇甲青紫，小便短少，全身浮肿。舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细微弱。属于心肾阳虚者治以温肾阳、通心阳，选用真武汤合保元汤加减；也可选用五皮饮、五苓散、济生肾气丸等加减化裁治疗或真武汤合苓桂术甘汤加减。

④下肢无力，腿抽筋，疼痛和沉重感或下肢感觉异常，发冷，肌肉酸麻，肢体麻木，行走时加重，或间歇性跛行。舌质紫暗，苔白或腻，脉沉或弦。属于脾肾虚、痰瘀阻络治以健脾温肾活血，选用补阳还五汤加减；或选用黄芪六一汤合四物汤加减运用；

⑤糖尿病足，早期表现患肢发凉、麻木、疼痛、痛有定处，如针刺、足部皮肤色暗红或紫斑，或间歇性跛行，方选用血府逐瘀汤加减；中期相火亢盛邪热旺盛者，患肢疼痛加重，日轻夜重，痛如针刺，腰酸耳鸣，五心烦热等选四物汤合知柏地黄汤及四妙勇安汤加减。

6、特殊症状的选药体会

临床很多医学专家在治疗糖尿病时很善于用对药来降糖，祝老常用的降糖对药基本方是：黄芪30g生地黄30g苍术15g玄参15g丹参30g葛根10g共3对药构成。当然我们在临床每为专家都有自己的经验和遣方用药的习惯。但是博采众方，集众家成功的经验自己可以少走弯路且取得良效。

（1）脾肾虚者在原方中重用黄芪、山药两种药物，重在健脾益气、升阳和固肾的功能。临床病人表现疲劳乏力、下肢水肿、大便不爽等。既有利于改善症状，同时也能减低血糖和尿糖。

（2）糖尿病中后期病人不仅气虚而且并发有瘀血阻络时，末端神经麻木，要加重黄芪、地龙的用量，黄芪补气健脾，地龙活血化瘀，两者既可以益气生血和血，又能通经活络而致新生，改善微循环促进组织复生。

（3）并发心肾不交、心悸心烦失眠者，可选山药、莲子；若血虚心神不宁者可选酸枣仁、珍珠母、生龙牡也会获良效；如兼有清窍瘀阻者加何首乌、郁金、合欢皮、远志、石菖蒲等；夜尿多或小便失禁者加益智仁、山药、五味子；耳聋耳鸣者加磁石、僵蚕等。

（4）糖尿病血、尿糖均高，脾肾虚湿热阻滞者，选用苍术、玄参。苍术湿燥，辛香发散，健脾燥湿，玄参滋阴降火以解毒，两者一润一燥，相互制约，相互促进，降糖甚妙。

（5）肢体麻木疼痛者，手足肌肉挛急，可加重用白芍、甘草，以养血、缓急，也可再加鸡血藤、络石藤、桃仁、红花等养血舒筋、活血通络之药，可起到事倍功半的效果。

（6）有肌肤瘙痒者，在原方中选以轻清疏达之蝉蜕、白蒺藜、地肤子；下身瘙痒者加知母、远志可起较好的良效。

（7）合并自主神经紊乱多汗，男子遗精者，可选用乌梅、五味子、麻黄根、浮小麦以收敛固涩而止汗、治遗精等。

（8）并发老年溺尿，尿时疼痛难忍如刀割，重用黄芪、甘草以补气固本，增加固尿之力，又可推动氺液运行，使水道通畅。

（9）并发烘热阵作者加黄芩、黄连、玄参、麦冬；上身燥热，下身发凉者加黄连、桂枝。

（10）并发阳痿者加仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、甚或加蜈蚣，腰痛加川断、寄生、杜仲、枸杞子等。

总之，遣方用药一定要辨证论治，理法方药，遣方时要注意：清热时要防“过用苦寒，久则中满之证，所谓上热未除，中寒复起”，“消渴误作火治，凉药乱投，促人生命”；有人提出糖