国医堂中医门诊部
如何防治糖尿病并发症?
2009-09-18 11:29:14 作者:北京中医药大学景录先 来源: 文字大小:[][][]

 一、概  
   
糖尿病是一组有遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征,因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低,引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志,久病可引起多个系统损害。病情严重或应及时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。近年来糖尿病患者逐渐增多,且因糖尿病不仅血糖升高,而且伴血脂代谢紊乱等,糖尿病并发心血管疾病比正常人高35倍,影响生活质量、工作质量甚至危及人的生命。

糖尿病目前已经成为继心脑血管疾病和癌症之后威胁人类的“第三号杀手”。糖尿病是一个古老的疾病,但是现在发展非常迅速。近年来世界各国糖尿病的发病率均在上升,据国际糖尿病研究所(IDI)最新报告,2003年全世界已明确诊断的糖尿病人约有1.94亿,到2025年将达3.33亿。其中发展中国家的糖尿病发病率增长的速度大大超过了发达国家(45%)。据推测21世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行。1991年世界卫生组织和国际糖尿病联盟共同发起定于每年的1114为“世界糖尿病日”,其宗旨是要引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。
   
中国人口基数大,中国人是糖尿病的“易感人群”,因为中国人肥胖多属于枣核型的“中心性肥胖”,体重指数达到24就易发生糖尿病。糖尿病正在处于暴发性流行,中国已与印度和美国“齐名”成为糖尿病大国。为此,如何预防糖尿病的发生与发展是摆在我们面前刻不容缓的重大课题。
   
去年1月我国启动了“治未病健康工程”。让广大人民群众重视疾病的预防和保健,要防患于未然。我们作为医师,一定要在糖尿病防治过程中树立和体现“治未病”的思想理念,即“未病先防,已病早治,既病防变”。
   
21世纪的医学发展战略重点,是实施前移战略和下移战略,落实模式转变和系统整合。前移战略:一是思想观念前移,即以疾病为主导走向以健康为向导。二是经费投入前移,即有超前的保健投入意识。
   
古人“上工不治已病治未病”的治未病原则推而广之就是一种防患于未然的思想,强调监测、预测、预警、预防,体现在我国医学发展战略上,就是关口前移。当然,“治未病”也就是治其未生、治其未成,治其未发。
              
二、糖尿病并发症的现状
   
中医“既病防变”的思想就是降低糖尿病并发症的致残率和致死率。众所周知,糖尿病本身并不可怕,可怕的是糖尿病并发症,糖尿病所有的危害,几乎都来自它的并发症,可见预防糖尿病的并发症有多么的重要。
    根据糖尿病发病的缓急以及个体病理上的差异,糖尿病并发症可分为急性和慢性两大类。急性并发症来势凶猛危及病人的生命,治疗好了可以侥幸过关,基本上不留痕迹。然而慢性并发症则较为隐蔽,可以在不知不觉中发生,早期尚可逆转,晚期则必受其害。在胰岛素问世之前,许多糖尿病病人无助、无奈地死于糖尿病急、慢性并发症。
   
糖尿病慢性并发症包括血管并发症和神经并发症两大部分。血管并发症又可分为大血管并发症和微血管并发症两类。大血管并发症主要指脑血管、心血管和下肢血管并发症,微血管并发症则主要是指糖尿病眼底病变和肾脏病变。而神经并发症则包括感觉神经、运动神经和自主神经等等。糖尿病慢性并发症的危害,往往是在静悄悄中发生,有的2型糖尿病慢性并发症甚至可发生于糖尿病被诊断之前。
   
为了预防和治疗糖尿病及其慢性并发症,世界各国均开展了大量的调查研究,并获得了非常有价值的糖尿病慢性并发症的第一手资料。在21世纪的第一年,中国医学会糖尿病分会在全国除了西藏、台湾、香港和澳门四个地区外的30个省、市、自治区,组织了第一次全国性糖尿病慢性并发症的调查,这项调查涉及了过去10年中住院的两万多位糖尿病人,是我国关于糖尿病慢性并发症状况的第一份较为完整的资料。其结果非常令人吃惊。

    调查发现,我国住院病人糖尿病慢性并发症状况如下:高血压31.9%,比非糖尿病高3倍;脑血管并发症12.2%,比非糖尿病高10倍;心血管并发症15.9%,比非糖尿病高24倍;下肢血管并发症5.0%,其中截肢0.4%;眼部并发症34.3%,比非糖尿病高2倍;肾脏并发症33.6%,其中尿毒症1.2%;此外还有神经并发症60.3%。结果表明至少并发有一种疾病的患者高达73.2%!这项调研报告告诉人们,我国糖尿病慢性并发症的发生率已经很高,有些并发症已经达到或超过西方国家的水平。
   
糖尿病不可不防,不可不治;糖尿病并发症更是非防不可,非治不可。这是千真万确的真理!
   
总体来说,防止糖尿病及其并发症有3条防线:第一、预防糖尿病;第二、治疗糖尿病预防并发症;第三、治疗糖尿病及其并发症。控制好糖尿病及其并发症,尽可能地把糖尿病带给人类的灾难降到最低最低。
           
三、中西医对糖尿病并发症诊治的认识
   
1、糖尿病并发心血管病:
   
糖尿病患者的机体长期处于高血糖状态,多个系统的组织和器官会发生病理变化。糖尿病患者往往还伴有脂质代谢的紊乱,受损的动脉更容易受到脂质的沉积而发生粥样硬化。后者如累及冠状动脉,就会出现心肌缺血缺氧,引起冠心病。糖尿病患者血液易呈高凝状态而形成血栓,如堵塞冠状动脉,就会引起心肌梗死。另外,心肌长期缺血缺氧也会导致心肌组织变性、心肌收缩无力,支配心脏的自律神经功能钝化、丧失,患者就会出现心力衰竭或心律失常。
   
临床表现:
   
一般早期表现为微血管和自律神经病变,后期交感神经也受累,心脏几乎完全失去神经支配,患者心率因此相对固定。当患者心脏在运动等情况下需要消耗更多的氧时,过慢的心率将不能满足此需要,而导致心肌缺血缺氧。患者从坐位或卧位突然起立起时,会出现头晕、心悸、视力模糊等症状,有时往往被误认为是低血糖。
   
糖尿病性心脏病与非糖尿病性心脏病的区别:糖尿病患者所患冠心病与一般人所患的冠心病相比病变范围更广泛、程度更严重,但临床上患者的心绞痛症状反而并不明显,甚至30%以上的患者发生了心肌梗死后仍未出现胸痛,仅表现为恶心呕吐、心力衰竭或心律失常,甚至仅表现为乏力等,极易漏诊、误诊,导致非常严重的后果。一旦发生心肌梗死,比非糖尿病患者梗死面积更大,透壁性梗死更多,容易出现室壁瘤、心源性休克、恶性心律失常和心力衰竭,病死率也较高,特别是妇女和65岁以下的患者尤为明显。若患者在心肌梗死后存活,再次发生心肌梗死的可能性为非糖尿病患者的2倍。
   
中医辨证:

    中医学认为,T2DM大血管病变根据病机属于中医“痰浊血瘀”的范畴。因痰致瘀,痰瘀互结,沉积血脉是DM大血管病变的基本病理特征。T2DM大血管病变是本虚标实的病证,本虚为阴虚、气阴两虚和阴阳两虚,标实为痰瘀互结。“痰”是体内不能正常运化的精微津液停留聚积而成,痰浊是水液代谢障碍形成的病理产物。瘀是由于阴虚燥热,日久病势缠绵,渐而阴损及阳,阳气虚衰,阳虚寒凝;血液运行障碍而致。这种病理状态持续发展,血借痰凝,凝血为瘀,痰瘀互结,着于血脉,血脉因痰瘀结块使脉管本身受损,造成局部气血运行和温煦受阻,日久胶结不解,凝之愈坚,这种痰浊瘀血相凝之结块即使AS斑块。因此,中医认为痰瘀互结是T2DM大血管病变的基本证侯。
   
对于痰瘀互结证的研究,目前认为属于痰瘀互结证可引起很多疾病,高血压病、冠心病、脂肪肝、高血脂症、糖尿病并发症等疾病。无论这些疾病的症状和病因病理有何不同,在发生、发展的过程中都有不同程度的痰瘀互结。在生理条件下,津液与血在“气化”作用下可相互资生转化。故在病理条件,气化失常,痰饮和瘀血亦能相互影响,终致痰瘀互结。若气不化津,则津液停聚,凝结而形成痰饮。痰饮既成,碍气阻络,可影响血液正常运行,致使血行滞缓而停蓄,日久为瘀。痰瘀互结致病的共同特点是,病种广泛,病情较重,病程常绵。所以说痰瘀互结是T2DM大血管病变中医“证”的物质基础。
   
T2DM根据糖尿病专业委员会的诊断疗效标准将糖尿病分为阴虚燥热、气阴两虚和阴阳两虚三型辩证。阴虚热盛是糖尿病早期的常见证型,见于糖尿病的早期阶段;气阴两虚大多由阴虚热盛型转变而来;阴阳两虚多见于糖尿病的并发症中后期。此型患者病程长,并发症多,病情复杂,病变部位可累及五脏六腑,其中以心、肝、脾、肾为主,但关键在肾。其病机为糖尿病日久,阴损及阳,脏腑功能严重受损,气机升降失常,血液运行受阻,水液代谢障碍而致阴阳俱虚,湿浊瘀血内阻。
   
2、糖尿病性周围神经病
   
临床表现:
   
早期肢体感觉异常,上肢可累及正中神经、挠神经、尺神经,下肢场可累及股神经、坐骨神经、腓神经及股外侧皮神经等任何周围神经,下肢多见。随着病情加剧,有麻木不适、感觉减退、蚁行感、虫爬感、发热、烧灼,疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛。晚期累及运动神经、肌张力下降,以致肌萎缩和瘫痪,血管舒缩障碍,出现皮肤苍白、青紫、脱毛等,发病率可达60%--90%,甚至100%。严重者,可致溃疡、坏疽,甚至需截肢。
   
糖尿病性神经病变不但使患者残疾率、死亡率大大提高,而且给治疗、护理带来很大的困难,因此,一定要引起重视。除了以上症状,眼睑下垂、斜视、腰腿痛、胃肠麻痹、肌肉发生萎缩、收缩无力、无法自主站起、下肢及足部剧烈的表浅疼痛等都是糖尿病性神经病变的表现。
   
对于慢性感觉减退的患者,感觉神经对外界冷热的刺激减退,甚至消失,自己受伤却毫不知晓。还有一种病情复杂、凶险的自主神经病变,发生病变时可累及全身各系统的器官,治疗时十分困难。
   
发生神经病变的患者,平时动作要缓慢,不要猛然站立,睡觉时抬高头位,起床时应缓慢的从卧位改为坐位,然后再站起。患者应及时到医院还要进行相应胰岛素强化治疗。
   
3、糖尿病并发下肢动脉闭塞症
   
临床表现:

    发现下肢无力,腿抽筋,疼痛和沉重感这些看似腿脚的毛病,不能只想到补钙,应该考虑到PAD(糖尿病下肢动脉闭塞症)的可能。行走的时候腿部肌肉疼痛是下肢动脉病变最早和最常见的临床表现,此外还会出现下肢感觉异常,发冷,肌肉酸麻,疼痛,行走时加重,或间歇性跛行,即一般步行100-200后,因下肢疼痛而无法继续行走,但少许休息后疼痛自行消失。PAD更常见于男性和老年人。糖尿病患者尤其是病程超过5年以上的、吸烟者、由高血压、血脂紊乱的男性,往往合并PAD,当这些危险因素并存于同一患者时,急剧增加了PAD的危险。虽然这种病变临床上不像心脏动脉,脑动脉狭窄闭塞凶险,但后果也同样很严重。轻者影响生活质量,重者造成足溃疡、坏疽、肢端发黑,甚至截肢。如果临床上能及时发现PAD,予以科学合理的干预治疗,则可以避免患者病情恶化,降低截肢率。
   
中医辨证:
   
临床症状主要为麻或痛,或麻痛并见,而其病变部位在于四肢之骨节、经筋、皮部,属于中医的“萎症”、“痹证”、“筋痹”、“皮痹”范围,糖尿病周围神经病变,也称之“消渴痿痹”。
   
消渴痿痹,以消渴为本,痿痹为标。消渴之为病,多有素体阴虚、饮食不节,复因情志失调、劳欲过度而致,先是气阴不足,燥热烁津,其病既久,阴阳更伤,运化失宜,气机不畅,痰湿结聚,瘀血阻滞,蕴成虚实错杂之候,之后则变证从生。
   
其病机:脾虚,四肢受水谷之精微少,气血阴津亏乏,营血涩滞,肌肤络脉失养,而痰浊瘀血积留,风邪伏潜,经脉不通,遂生痿痹。痰郁气结,瘀血阻滞,脉络不通,故见四肢疼痛;经脉阻滞,营卫失和,气血不济,筋脉肌肤失养,故见四肢麻木,甚则肌肉萎缩,肢体废用;风淫四末,与痰浊交侵,故见麻木蚁行,手足如裹。

 

四、糖尿病并发症中医遣方用药思路及体会

1、论治原则
   
糖尿病可缘于多脏腑病变,故具体辨证论治亦较复杂。在临床上,古今许多医家采用三消分证。对于三消之间的关系,认为上轻、中重、下危,上中不甚,则不传于下。故下消为上中消得传变结果,由于三消症状互见为多,且有密切的内在联系,很实难截然划分。本病常因多尿而耗伤津液,津液耗伤则多饮、多食、所谓的上消,中消之证则随之而起。由于水谷精微下泄,不能濡养机体,虽多食、多饮、而肌体却日渐消瘦,五脏焦枯。由此可见,三消的临床表现虽有所差异,但其基本病机则相同,故无须截然以三消分证。
   
目前许多糖尿病患者并没有口渴、多食、尿频及消瘦的三多一少的症状,但是综合辨证将燥热和燥热伤阴所致的肺胃燥热,肠燥津枯,肝肾阴虚等病变列为糖尿病的本证,而将消渴日久不愈,病情发展加重所出现的痈疽、眼疾、泄泻、水肿、肢麻等病变,归为并发症。
   
糖尿病病人初期的病机特点以阴虚为主,但是尚未化热,中期的患者继而阴虚化热;晚期的患者容易出现各种并发症,出现气血逆流,肌肤充血,经脉瘀阻,逐渐出现皮、脉、筋骨、五脏、六腑、奇恒之腑的急慢性病变;最后出现气血逆乱,血脉不行。气血不行,气血阴阳俱伤,痰湿瘀郁互结。所以滋阴的药物贯穿整个治疗的始终,出现热象以后开始在滋阴的基础上加用清热的药物,在中期及早加用活血化瘀也特别重要,如果出现气血阴阳俱伤时则以气血阴阳俱补为主,辅以其他。
   
2、标本兼治
   
早期糖尿病以阴虚为本,燥热为标。阴虚可以内生燥热,燥热易伤阴津,二者常互为因果。而临床上阴虚和燥热之表现各有侧重,常因糖尿病程长短及病情轻重而不同。一般以燥热为主,治疗重在清肺、胃之热,兼以滋阴;病程较长者以阴虚与燥热互见,治以滋阴清热;病久则迁延伤阴,以阴虚为主,故治疗重在补肾阴,重者阴损及阳而导致阴阳俱虚,治以补肾,温阳滋阴。最后多阴竭阳亡。因此在治疗上除了运用清热生津。益气养阴的基本治则外。还要应针对具体病情,及时合理地选用清热泻火、健脾益气、滋补肾气、补肾涩精、活血化瘀等治法,调整机体之阴阳气血,以期病情好转。
   
3、攻补兼施
   
糖尿病的基本病机特点是本虚标实、而且虚实互为因果关系,既可因虚致实,也可因实致虚,所以在临床上基本治则为攻补兼施。无论是本病,还是其并发症,可以说瘀血、痰湿贯穿始终。初期阴虚燥热,耗津灼液,血涩而滞行,每每形成“瘀血”,瘀血又可致渴。古人曰:“瘀血发渴者,水津之生其根于肾……有瘀血者,则气为血阻,不得上升,水津因不能随气上布,是以发渴。”瘀血是糖尿病最重要的病理产物,同时又可成为其并发症的重要病因,并且瘀血阻滞易诱发痈疡肿毒,故在临床治疗时常攻补兼施,既补其本虚,又攻其邪实。常在益气养阴、滋补肾阴、温阳滋阴法之同时,配合运用活血化瘀、清热解毒之法。
   
4、综合治疗
   
糖尿病的特点容易发生并发症,病情迁延日久,瘀血、痰湿等实邪丛生。病情变化复杂、涉及多脏腑病变性的疾病,常合并有心脑、周围神经病、痈疽、肾病、眼疾等疾病,治疗上多采用综合疗法,一般病情轻时采用中药治疗时,如果血糖控制不理想还需配合西药治疗。同时需配合饮食疗法、运动疗法、心理疗法等共同发挥其作用,有并发症时还可配合针灸、按摩、气功等治疗。
   
5、遣方的体会

 ①糖尿病病人临床表现多有心脾两虚或心肾两虚,如心悸健忘,少寐多梦,面色萎黄,少食倦怠,腹胀便溏,气短神怯,舌质淡,苔薄白,脉濡细或细弱。或心悸健忘,耳鸣头晕,遗精盗汗,咽干潮热,夜尿频多。舌红少苔或光红,脉细数。治则选用补益心脾的归脾汤加减或补心丹、交泰丸加减。
   
②临床上表现面色晄白,神疲乏力,腰腿酸软,小便频数,余沥不尽,面目浮肿,或五更泄泻,阳痿遗精,宫寒不孕。脾肾两虚兼湿阻瘀血,治以健脾益肾兼通络,选用四君子汤合四神丸加味;或选用温补脾肾的理中汤、七味白术散、黄芪六一汤等。
   
③临床上形寒肢冷,心悸怔忡,胸闷气短,身倦欲寐,唇甲青紫,小便短少,全身浮肿。舌质淡胖或紫暗,苔白滑,脉沉细微弱。属于心肾阳虚者治以温肾阳、通心阳,选用真武汤合保元汤加减;也可选用五皮饮、五苓散、济生肾气丸等加减化裁治疗或真武汤合苓桂术甘汤加减。
   
④下肢无力,腿抽筋,疼痛和沉重感或下肢感觉异常,发冷,肌肉酸麻,肢体麻木,行走时加重,或间歇性跛行。舌质紫暗,苔白或腻,脉沉或弦。属于脾肾虚、痰瘀阻络治以健脾温肾活血,选用补阳还五汤加减;或选用黄芪六一汤合四物汤加减运用;
   
⑤糖尿病足,早期表现患肢发凉、麻木、疼痛、痛有定处,如针刺、足部皮肤色暗红或紫斑,或间歇性跛行,方选用血府逐瘀汤加减;中期相火亢盛邪热旺盛者,患肢疼痛加重,日轻夜重,痛如针刺,腰酸耳鸣,五心烦热等选四物汤合知柏地黄汤及四妙勇安汤加减。
   
6、特殊症状的选药体会
   
临床很多医学专家在治疗糖尿病时很善于用对药来降糖,祝老常用的降糖对药基本方是:黄芪30g生地黄30g苍术15g玄参15g丹参30g葛根10g3对药构成。当然我们在临床每为专家都有自己的经验和遣方用药的习惯。但是博采众方,集众家成功的经验自己可以少走弯路且取得良效。
   
1)脾肾虚者在原方中重用黄芪、山药两种药物,重在健脾益气、升阳和固肾的功能。临床病人表现疲劳乏力、下肢水肿、大便不爽等。既有利于改善症状,同时也能减低血糖和尿糖。
 
2)糖尿病中后期病人不仅气虚而且并发有瘀血阻络时,末端神经麻木,要加重黄芪、地龙的用量,黄芪补气健脾,地龙活血化瘀,两者既可以益气生血和血,又能通经活络而致新生,改善微循环促进组织复生。
   
3并发心肾不交、心悸心烦失眠者,可选山药、莲子;若血虚心神不宁者可选酸枣仁、珍珠母、生龙牡也会获良效;如兼有清窍瘀阻者加何首乌、郁金、合欢皮、远志、石菖蒲等;夜尿多或小便失禁者加益智仁、山药、五味子;耳聋耳鸣者加磁石、僵蚕等。
   
4)糖尿病血、尿糖均高,脾肾虚湿热阻滞者,选用苍术、玄参。苍术湿燥,辛香发散,健脾燥湿,玄参滋阴降火以解毒,两者一润一燥,相互制约,相互促进,降糖甚妙。
   
5)肢体麻木疼痛者,手足肌肉挛急,可加重用白芍、甘草,以养血、缓急,也可再加鸡血藤、络石藤、桃仁、红花等养血舒筋、活血通络之药,可起到事倍功半的效果。
   
6)有肌肤瘙痒者,在原方中选以轻清疏达之蝉蜕、白蒺藜、地肤子;下身瘙痒者加知母、远志可起较好的良效。
   
7)合并自主神经紊乱多汗,男子遗精者,可选用乌梅、五味子、麻黄根、浮小麦以收敛固涩而止汗、治遗精等。

   8)并发老年溺尿,尿时疼痛难忍如刀割,重用黄芪、甘草以补气固本,增加固尿之力,又可推动氺液运行,使水道通畅。

   9)并发烘热阵作者加黄芩、黄连、玄参、麦冬;上身燥热,下身发凉者加黄连、桂枝。

   10)并发阳痿者加仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、甚或加蜈蚣,腰痛加川断、寄生、杜仲、枸杞子等。
   
总之,遣方用药一定要辨证论治,理法方药,遣方时要注意:清热时要防“过用苦寒,久则中满之证,所谓上热未除,中寒复起”,“消渴误作火治,凉药乱投,促人生命”;有人提出糖尿病“脾”病为先,造成气化不足,诸证丛生,故治疗时重视健脾益气,以体现“脾胃后天之本,气血生化之源”。

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